TECNUM - Formulario para realizar presupuesto

CATÁLOGO DE AYUDAS TÉCNICAS

FORMULARIO PARA REALIZAR PRESUPUESTO

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Matrícula

Fecha Matriculación:

Motor:

Cambio de Marchas:

Esta adaptado?

Tipo de adaptación?

Quiere transferir la adaptación a otro vehículo?

En cual?

Forma de Acceso:

Base de butaca giratoria:

Base giratoria de elevación automática:

Por donde quiere acceder al vehículo?

Distribución que propone:

INFORMACIÓN SOBRE USUARIO

Tipo de discapacidad:

Conduce usted?

Si va de acompañante donde iría usted?

Altura cojín:

Altura total sentado en la silla:

Puede transferirse de la silla a la butaca?

Que tipo de ayuda necesita para conducir?

OTRAS INFORMACIONES

Desea presupuesto de la transformación?

Muy Importante: Si no dispone de vehículo, antes de comprar consúltenos,

Observaciones:

Condiciones generales

© TECNUM AGILITY S.L. C.I.F. B-17791260 - Trav.Puig S'Agoita, 1, 2º Platja d'aro 17250 Girona - Resolución mínima 800x600
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